乙肝疫苗，三針保一生？

按照0、1、6三針?lè )桨刚幗臃N乙肝疫苗已經(jīng)成為人們的共識，同時(shí)也取得了巨大的社會(huì )效益，使我國乙肝病毒感染率逐年下降。然而，很多人仍然有疑問(wèn)：接種乙肝疫苗到底能“管”多長(cháng)時(shí)間？要不要、什么時(shí)候去打“加強針”？

關(guān)于乙肝疫苗有效保護時(shí)間的問(wèn)題，爭論由來(lái)已久。研究表明，采用乙肝疫苗免疫后機體內抗體水平的確隨時(shí)間延長(cháng)而逐漸降低，有報道指15年后已有超過(guò)50%的個(gè)體體內無(wú)法檢出乙肝表面抗體。一項來(lái)自臺灣的研究發(fā)現，嬰兒接種乙肝疫苗后15-18年，63%的受種者體內已無(wú)保護性抗體。我國2015版《慢性乙肝防治指南》這樣說(shuō)：接種乙肝疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續12年。

這是不是意味著(zhù)12年后有機體有可能喪失針對乙肝的保護作用嗎？是不是意味著(zhù)必須要強化免疫？并非如此。國際衛生組織的立場(chǎng)文件指出，雖然目前對乙肝疫苗接種后防止HBV感染的具體持續時(shí)間尚不明確，但也并沒(méi)有令人信服的證據表明需要在常規免疫中增加乙肝疫苗免疫針次。前述臺灣的研究也發(fā)現，雖然受種者體內已無(wú)法檢出表面抗體，但對于降低表面抗原陽(yáng)性率仍然有極高的效力。2015版指南也提出，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監測或加強免疫。這豈不是相互矛盾？

其實(shí)并不矛盾。一句話(huà)總結：雖然接種疫苗后抗體水平隨時(shí)間延長(cháng)會(huì )逐漸降低甚至消失，但一般人群接種乙肝疫苗并曾產(chǎn)生抗體并不需要定期監測抗體水平，也不需要在任何時(shí)間強化免疫。原因基于以下證據：1. 接種乙肝疫苗后機體持續性產(chǎn)生保護性抗體是因為體內產(chǎn)生了記憶性B細胞，這種細胞有兩個(gè)特點(diǎn)，一是長(cháng)壽，二是再次受到同樣的刺激會(huì )迅速擴充軍隊(增殖)，產(chǎn)生大量效應細胞(漿細胞)分泌抗體從而有效發(fā)揮保護作用；2.一般人群通常不存在短時(shí)間內接觸大量病毒的途徑，縱使體內預存抗體很少，往往也能有效保護；3.少量病毒的接觸，不僅不會(huì )造成有效感染，反而會(huì )引起免疫回憶反應，從而強化預防作用；4.乙肝對于成年人并沒(méi)有威脅。

知名博友@白衣山貓 近日曾發(fā)微博，檢查乙肝五項發(fā)現全陰，認為作為高危人群應該加強免疫，不少專(zhuān)業(yè)人員表示了反對，也有中立意見(jiàn)，如@疫苗與科學(xué)，我卻表達了贊同意見(jiàn)。這是不是又一次矛盾呢？

說(shuō)明白這個(gè)問(wèn)題，首先要看什么是高危人群以及高危人群區別于一般人群的特點(diǎn)。我定義的高危人群主要有兩類(lèi)，一是有機會(huì )在短時(shí)間內暴露于大量乙肝病毒的人群，包括部分醫務(wù)工作者、經(jīng)常接受輸血或血制品者、經(jīng)常接觸血液的人員、靜脈注射毒品者、乙肝病毒感染者的配偶等等；二是免疫力低下者，包括免疫缺陷病患者、艾滋病患者、惡性腫瘤接受放化療者以及各種原因應用激素和免疫抑制劑者。

對于第一類(lèi)人群，如@疫苗與科學(xué) 所說(shuō)，雖說(shuō)是高危人群，但實(shí)際的風(fēng)險未必有想象的那么高。問(wèn)題其實(shí)是：如果有足夠多量的病毒同時(shí)進(jìn)入體內，抗體水平低于10mIU/ml或者檢測不到的情況下，機體是不是能夠從容應付。對于這個(gè)問(wèn)題，我的確心存疑慮。原因如下：1.中和抗體的保護作用并不是無(wú)限的，病毒進(jìn)入體內首先由固有免疫和預存抗體對付，但預存抗體過(guò)少，這一關(guān)顯然靠不??；2.記憶性B細胞的增殖是近指數曲線(xiàn)的，如果預存記憶性B細胞過(guò)少，到達增殖平臺期的時(shí)間就會(huì )越長(cháng)，超過(guò)病毒廣泛侵入肝細胞的時(shí)間，則喪失預防作用；3.不是說(shuō)記憶性B細胞是長(cháng)壽的嗎？為什么會(huì )過(guò)少呢？長(cháng)壽并不是永生，并不是說(shuō)記憶性B細胞不會(huì )消耗。維持足夠的針對乙肝表面抗原的記憶性B細胞庫，需要一種濾泡樹(shù)突狀細胞，這種細胞捕獲乙肝表面抗原維持持續刺激，才能使B細胞庫維持足夠的細胞數量，而通過(guò)疫苗免疫使濾泡樹(shù)突狀細胞捕獲的抗原顯然是會(huì )逐漸消耗殆盡的；4.乙肝的預防，細胞免疫一般很難發(fā)揮作用，原因有二，一是做過(guò)乙肝細胞免疫的人都會(huì )知道，乙肝的細胞免疫(CTL反應)非常之弱，弱到采用相當靈敏的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)實(shí)驗都很難檢測的出，二是細胞免疫通常只針對胞內病毒，而一旦乙肝病毒侵入肝細胞則開(kāi)始了臨床病程，細胞免疫再發(fā)揮作用也只是治療作用而非預防了。由于以上的擔憂(yōu)，加之乙肝疫苗應用的低成本性，我建議以上高危人群應考慮強化免疫，以增加安全系數。當然，即使在以上高危人群未強化免疫，出現高危行為也不意味著(zhù)一定會(huì )感染，但2015版指南仍建議抗體水平低于10mIU/ml者高危暴露后應立即注射抗乙肝免疫球蛋白并同時(shí)接種乙肝疫苗。如果以上人群無(wú)法避免高危行為，提前強化免疫豈不更好？還能省下幾百塊錢(qián)乙肝免疫球蛋白的費用。

對于第二類(lèi)人群，總體特點(diǎn)是免疫水平低下。機體在接觸乙肝病毒后往往無(wú)法充分、快速的誘導抗病毒免疫反應，比如樹(shù)突狀細胞攝取、提呈抗原障礙，輔助性T細胞無(wú)法有效輔助B細胞產(chǎn)生抗體(記憶性B細胞還需要TFH細胞的輔助)，B細胞增殖和活化障礙等等，而無(wú)法產(chǎn)生足夠抗體和致敏淋巴細胞，感染不易被預防甚至容易慢性化。但是，如果血循環(huán)中有足量的中和抗體，則可在第一時(shí)間清除病毒從而預防感染，所以對于這部分人群強化免疫以維持足夠抗體水平是必要的。但是，不幸的是，在免疫水平低下的階段，即使強化免疫，相當個(gè)體仍無(wú)法產(chǎn)生足夠的抗體，因此控制高危行為、減少傳播風(fēng)險也是必要手段。